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데이케어센터
입소자
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*주질환
현거주상황
(구체적인거처:)
(병원명:, 위치:)
(시설명:, 위치:)
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보호자
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*주소
자택전화
★ 휴대전화1
★ 휴대전화2
신청자 현재상태
*식사
*배변(뇨)
*보행
기타질환
()
상기와 같이 "시립서부데이케어센터"의 입소를 신청합니다.
2018년 10월 23 일
신청인(보호자) 서명

개인정보 수집 및 제공동의 안내

■ 개인정보 수집 및 이용 목적
     1. 장기요양 입소 신청 2. 홈페이지 대기자 관리 등재 3. 상담서비스
■ 개인정보 수집 항목
     1. 입소자 : 성명, 생년월일, 주소, 주질환, 현거주현황, 장기요양등급, 현재상태
     2. 보호자 : 성명, 생년월일, 주소, 입소자와의 관계, 자택전화, 휴대전화, 직업
■ 개인정보 이용 및 보존기간 : 신청접수일로부터 5년

본인은 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거
위와같이 개인정보 제공․이용하는 것에 대하여
* 입소신청 구비서류
     1. 장기요양인정서 사본 1부, 2. 표준장기이용계획서 사본 1부.
장기요양인정서 사본
표준장기이용계획서 사본
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찾아오시는길 서울시 마포구 월드컵로 36길 15.
TEL/FAX   02-376-0472 / 02-376-0492